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1
Diagnóstico
2
Información del cuidador
3
Información del Ppaciente A-T
4
Hermano/a(s) del paciente A-T
5
Comunicaciones
¿Tiene un diagnostico confirmado de A-T?
*
Sí
No
Doctores sospechan A-T y, actualmente, lo están aprobando.
Sí
No
¿Has visitado el A-T Clinical Center en Johns Hopkins?
*
Sí
No
¿Si no, estarías interesado en ir?
Sí
No
¿Podemos compartir su información con doctores y científicos estudiando A-T?
*
Sí
No
¿Estaría interesado en participar en estudios clínicos?
*
Sí
No
No sé
¿Estaría interesado en comunicarse con otras familias de A-T?
*
Sí
No
Padre 1/Guardián 1 – Primer Nombre
*
Padre 1/Guardián 1 – Apellido (s)
*
Padre 1 /Guardián 1 – Relación con el Paciente
*
Madre
Padre
Guardián
Calle
*
Ciudad
*
Estado/Provincia
*
Código Postal
*
País
*
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Colombia
Comoros
Congo, Democratic Republic of the
Congo, Republic of the
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Greece
Greenland
Grenada
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Mauritania
Mauritius
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russia
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
Spain
Sri Lanka
Sudan
Sudan, South
Suriname
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Togo
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Correo Electrónico
*
Confirmación de Correo Electrónico
*
Numero de Teléfono (Hogar)
*
Numero de Teléfono (Celular)
*
Padre 2/Guardián 2 – Primer Nombre
Padre 2/Guardián 2 - Apellido
Padre 2/Guardián 2 – Relación con el Paciente
Madre
Padre
Guardián
Padre/Guardián 2 - calle si es diferente a la anterior
Padre/Guardián 2 - ciudad si es diferente a la anterior
Padre/Guardián 2 - código postal si es diferente a la anterior
Padre/Guardián 2 - País si es diferente a la anterior
Padre 2/Guardián 2 – Correo Electrónico
Confirmación de Correo Electrónico de Padre 2/Guardián 2
Padre 2/Guardián 2 – Numero de Teléfono (Hogar)
Padre 2/Guardián 2 – Numero de Teléfono (Celular)
¿Si los padres no viven juntos, quien es el cuidador primario?
Madre
Padre
Otro guardián
Otro Guardián - Primer nombre
Otro Guardián - Apellido
Otro Guardián – Relación con la familia
Otro Guardián – Calle
Otro guardián – Ciudad
Otro guardián – código postal
Otro guardián - país
Otro guardián – Numero de Teléfono (Hogar)
Otro guardián – Numero de Teléfono (Celular)
Otro guardián – Correo Electrónico
1. Nombre del paciente con A-T
*
1. Segundo nombre del paciente con A-T
1. Apellido(s) del paciente con A-T
*
1. Sexo
*
Hombre
Mujer
1. Fecha de Nacimiento
*
MM slash DD slash YYYY
1. Si falleció, fecha de fallecimiento
MM slash DD slash YYYY
2. Nombre del paciente con A-T
2. Segundo nombre del paciente con A-T
2. Apellido(s) del paciente con A-T
2. Sexo
Hombre
Mujer
2. Si falleció, fecha de fallecimiento
MM slash DD slash YYYY
3. Nombre del paciente con A-T
3. Segundo nombre del paciente con A-T
3. Apellido(s) del paciente con A-T
3. Sexo
Hombre
Mujer
3. Fecha de Nacimiento
MM slash DD slash YYYY
3. Si falleció, fecha de fallecimiento
MM slash DD slash YYYY
4. Nombre del paciente con A-T
4. Segundo nombre del paciente con A-T
4. Apellido(s) del paciente con A-T
4. Sexo
Male
Female
4. Fecha de Nacimiento
MM slash DD slash YYYY
4. Si falleció, fecha de fallecimiento
MM slash DD slash YYYY
1. Hermano/a - primer nombre
1. Hermano/a - apellido
1. Sexo
Hombre
Mujer
1. Fecha de Nacimiento
MM slash DD slash YYYY
1. Si falleció, fecha de fallecimiento
MM slash DD slash YYYY
2. Hermano/a - primer nombre
2. Hermano/a - apellido
2. Sexo
Hombre
Mujer
2. Fecha de Nacimiento
MM slash DD slash YYYY
2. Si falleció, fecha de fallecimiento
MM slash DD slash YYYY
3. Hermano/a - primer nombre
3. Hermano/a - apellido
3. Sexo
Hombre
Mujer
3. Fecha de Nacimiento
MM slash DD slash YYYY
3. Si falleció, fecha de fallecimiento
MM slash DD slash YYYY
4. Hermano/a - primer nombre
4. Hermano/a - apellido
4. Sexo
Hombre
Mujer
4. Fecha de Nacimiento
MM slash DD slash YYYY
4. Si falleció, fecha de fallecimiento
MM slash DD slash YYYY
5. Hermano/a - primer nombre
5. Hermano/a - apellido
5. Sexo
Hombre
Mujer
5. Fecha de Nacimiento
MM slash DD slash YYYY
5. Si falleció, fecha de fallecimiento
MM slash DD slash YYYY
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The A-T Children's Project is funded by the grassroots efforts of families and friends.
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